Załącznik Nr 1 
do uchwały Nr V/20/ 2011 
Rady Gminy Miasteczko Krajeńskie
 z dnia 2 lutego 2011 r. 
…………………………………. ………………………….…………………… 
   (pieczęć wnioskodawcy)           (data i     miejsce złożenia wniosku) 
* Pieczęć Urzędu z datą wpływu wniosku 
WNIOSEK
o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą……………………………………………………….   

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 
1)	pełna nazwa ...............................................................................................................................
2)	forma prawna .............................................................................................................................. 
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ......................................
4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia ................................................................................ 
5)	nr NIP ................................................................ nr REGON ............................................... 
6)	dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ................................. 
gmina ................................................................... powiat ...................................................                      województwo ....................................................................................................................... 
     7) tel. ....................................................................... faks ..................................................................... 
        e-mail: ................................................ http:// ....................................................................... 
8)	nazwa banku i numer rachunku na który przekazana ma być dotacja .......................... ............................................................................................................................................................
9)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o dotację ................................................................................................................................................................... 
10)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku o dotację (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .................................................................................................................................................................. 
11)	przedmiot działalności statutowej wnioskodawcy: 

        
12) jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą: 
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców b) przedmiot działalności gospodarczej 

II. Zakres wsparcia finansowego 

1.	Nazwa przedsięwzięcia 

2.	Cel przedsięwzięcia 

3.	Szczegółowy opis działań w zakresie realizacji przedsięwzięcia (spójny z kosztorysem) 

     4. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia)

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji przedsięwzięcia 

1. Wysokość wnioskowanej dotacji ................................................................. [...............................zł] 

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów 

Lp.	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne związane z realizacją zadania), na które przeznaczona zostanie dotacja	Koszt całkowity (w zł)	

		

IV. Inne informacje dotyczące przedsięwzięcia 

1.	Zasoby kadrowe wnioskodawcy – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 

2.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji projektów z zakresu rozwoju sportu finansowanych ze środków publicznych /. 

Oświadczam(-my), że: 
1) proponowany projekt w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy; 
2) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 
(pieczęć wnioskodawcy) 
……........................................................................................................................................................... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) 

Załączniki do wniosku: 

1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących. 

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.* 

Poświadczenie złożenia oferty 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) 

* Niepotrzebne skreślić.